国家医疗保障体系健全完善 医保异地报销如何边推边防

将15263元的住院费用伪造为105263元，2019年，某单位经办人赵某伙同参保人付某，向当地医保经办机构提交了1份在北京的住院费用进行手工报销。但由于手术费用明显高于正常数额，审核人员在确认后将线索移交至当地公安机关。赵某及付某最终以诈骗罪被当地警方刑拘。

在异地报销快速推进的同时，类似的骗保案例也屡屡发生。10月8日，公安部召开新闻发布会介绍，今年4月，公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动。截至9月底，共打掉犯罪团伙251个，抓获犯罪嫌疑人3819名，破获诈骗医保基金案件1246起，追缴医保基金2.3亿元，联合医保部门关停处置医药机构277家。

异地骗保风险明显

近年来，随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面已达95%，覆盖13.61亿人，基金规模达3.1万亿元，风险点也随之增加，诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。

其中，由于不同地区间医疗保障基金尚未完全打通，异地骗保问题频频发生。除了个别参保人通过购买假发票“无中生有”，或篡改异地就诊明细“以少报多”，以地方卫生院为单位的骗保案例也曾浮出水面。

如江苏一家卫生院院长李某授意该院几名医生和财务工作人员，在几年内为42名上海市医保参保人员开具虚假住院单据，参保人员则利用这些票据，向上海多家医保机构骗取报销医疗费100多万元。

在这家卫生院里，骗保成为一套流水线：参保人到财务室缴纳2000元的开票费，凭借开票单据让医生开具假病历给参保人，再以假病历到异地骗取高额保费。

不难发现，异地骗保大多来源于手工报销。在异地就医医保直接结算出现之前，异地就医医保结算流程较为繁琐，需要凭借收费单据等回医保参保地报销，报销时间较长，也给了犯罪分子可乘之机。

值得一提的是，为便利群众就近就医，2016年的《政府工作报告》中明确提出，加快推进基本医保全国联网和异地结算。随着该项工作的不断推进，截至2020年12月底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为44413家，国家平台备案771万人，累计结算724.83万人次，2020年当年结算300.23万人次，基金支付438.73亿元。

在医保异地结算的背景下，异地骗保的情况有明显下降，但目前，医保异地结算尚未完全覆盖，如普通门诊费用跨省直接结算尚在京津冀、长三角和西南五省(区、市)等12个省份进行试点。

“跨省骗保本身和诈骗没有什么本质的区别，就是通过保险和异地的形式进行诈骗。如果是情节轻微的保险诈骗，情节不是很恶劣，那涉及的主要法律问题就是退还诈骗费用和罚款。按照社会保险法，在退费之后，有可能会被列入相关的黑名单，进行相应的信用惩处。”浙江晓德律师事务所主任陈文明告诉北京商报记者。

记者了解到，《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的行为，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”。根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

“骗保”套路百出

除了异地骗保，骗保还有多样套路。记者注意到，今年以来，国家医保局先后曝光五期共计49件医疗机构欺诈骗保案，主要包括捆绑收费、挂床住院、过度检查、超范围治疗、伪造医疗文书等违规结算医保基金。

“诊断是假的、病人是演的、病房是空的”，2020年底，安徽省太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题被曝光。中介包车招徕老人送往医院“免费住院”，医院则通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。

据彻查，太和县50家医疗机构不同程度存在违规违法使用医保基金问题，涉及医保基金5795.1万元。其中，太和县第五人民医院等11家医院存在严重欺诈骗保问题，涉及医保基金1387.3万元，相关人员被严肃处理。

此外，由于医保回收药品的收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间，一些不法分子在利益驱使下，采取多种手法，从事非法经营医保回收药品犯罪活动。

如江苏镇江日前破获的“12·01”跨省诈骗医保基金案，是另一起医保诈骗大案。有关部门在常态巡查中发现，上家通过微信群告知中介需要何种药品，再由下线的数十个开药人持医保卡前往不同医院挂号开药的情况较为普遍。由此展开侦查，一个涉及苏、皖、鲁、豫等11省市的黑色骗保产业链浮出水面。

在这个链条中，中间商将收到的药品重新打包，发往全国各地的149家药店，结算则选用无卡存款的方式，有时候一天就有逾万元的利润。

骗保犯罪频发，医保基金安全如何保障?更多利用信息手段快速发现问题或许是破局之道。

公安部在发布会上表示，公安机关与医保部门正研究推进信息系统对接，规范数据管理与应用，构建实时分析预警监测模型，及时发现诈骗医保基金违法犯罪线索，及时组织核查打击，努力实现“打早打小、露头就打”，最大限度减少医保基金损失。同时，梳理案件侦办过程中发现的监管漏洞，推动相关部门落实整改措施、完善规章制度，从源头上减少犯罪的发生。

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